Postoperatiivinen neuropaattinen kipu on yleinen ongelma, vaikka potilas olisikin parhaassa kunnossa.Muiden hermovauriokipujen tapaan leikkauksen jälkeistä neuropaattista kipua on vaikea hoitaa, ja se perustuu yleensä adjuvanttikipulääkkeisiin, kuten masennuslääkkeisiin ja kouristuslääkkeisiin sekä hermosalpaajiin.Kehitin kaupallisesti saatavaa silloitettua hyaluronihappoa (Restylane ja Juvéderm) käyttävän hoidon, joka tarjoaa pitkäkestoisen, merkittävän helpotuksen ilman sivuvaikutuksia.
Silloitettua hyaluronihappoa käytettiin ensimmäistä kertaa neuropaattisen kivun hoitoon American Academy of Pain Medicine -akatemian vuosikokouksessa 2015 National Harborissa, Marylandissa.1 34 kuukauden takautuvassa kaaviokatsauksessa tutkittiin 15 neuropaattista kipupotilasta (7 naista, 8 miestä) ja 22 kipuoireyhtymää.Potilaiden keski-ikä oli 51 vuotta ja keskimääräinen kivun kesto 66 kuukautta.Keskimääräinen visuaalisen analogisen asteikon (VAS) kipupistemäärä ennen hoitoa oli 7,5 pistettä (10 pisteestä).Hoidon jälkeen VAS laski 10 pisteeseen (1,5:stä), ja remission keskimääräinen kesto oli 7,7 kuukautta.
Alkuperäisen työni esittelyn jälkeen olen hoitanut 75 potilasta, joilla on samanlainen kipuoireyhtymä (ts. postherpeettinen neuralgia, rannekanavan ja tarsaalikanavan oireyhtymä, Bellin paralyyttinen tinnitus, päänsärky jne.).Mahdollisen työssä esiintyvän vaikutusmekanismin vuoksi nimesin tämän hoidon ristikytketyksi hermomatriisikivuksi (XL-NMA).2 Esitän tapausraportin potilaasta, jolla on jatkuvia niska- ja käsikipuja kaularangan leikkauksen jälkeen.
Hyaluronihappo (HA) on proteoglykaani, lineaarinen anioninen polysakkaridi 3, joka koostuu toistuvista glukuronihapon ja N-asetyyliglukosamiinin yksiköistä.Sitä esiintyy luonnollisesti ihon ekstrasellulaarisessa matriisissa (ECM) (56 %), sidekudoksessa, epiteelikudoksessa ja hermokudoksessa.4,5 Terveissä kudoksissa sen molekyylipaino on 5-10 miljoonaa daltonia (Da)4.
Ristisidottu HA on FDA:n hyväksymä kaupallinen kosmetiikka.Sitä myydään tuotemerkeillä Juvéderm6 (valmistaja Allergan, HA-pitoisuus 22-26 mg/ml, molekyylipaino 2,5 miljoonaa daltonia)6 ja Restylane7 (valmistaja Galderma), ja HA-pitoisuus on 20 mg/millilitraa, molekyylipaino on 1 miljoona daltonia.8 Vaikka HA:n luonnollinen silloittumaton muoto on nestemäinen ja metaboloituu vuorokaudessa, HA:n molekyyliset ristisidokset yhdistävät sen yksittäiset polymeeriketjut ja muodostavat viskoelastisen hydrogeelin, joten sen käyttöikä (6-12 kuukautta) ja kosteuden imemiskyky voi imeä 1000 kertaa painonsa verran vettä.5
60-vuotias mies tuli toimistollemme huhtikuussa 2016. Saatuaan C3-C4 ja C4-C5 posteriorisen kohdunkaulan dekompression, posteriorisen fuusion, paikallisen autotransplantaation ja posteriorisen segmentaalisen sisäisen fiksaation niska jatkui Ja molemminpuolinen käsikipu.Laadukkaat ruuvit kohdissa C3, C4 ja C5.Hänen niskavammansa tapahtui huhtikuussa 2015, kun hän kaatui taaksepäin töissä osuessaan päällään niskaansa ja tunsi niskansa lyönnin.
Leikkauksen jälkeen hänen kipunsa ja tunnottomuutensa muuttuivat yhä vakavammiksi ja käsien takaosassa ja niskassa oli jatkuvaa voimakasta polttavaa kipua (kuva 1).Hänen niskan taivutuksen aikana hänen niskasta ja selkärangasta säteilivät voimakkaat sähköiskut ylä- ja alaraajoihin.Oikealla kyljessä makaamalla käsien puutuminen on voimakkainta.
Tietokonetomografia (CT) myelografia- ja radiografia (CR) testien jälkeen kohdunkaulan segmenttileesioita löydettiin kohdissa C5-C6 ja C6-C7, jotka tukevat jatkuvaa käsien kipua ja satunnaista niskan taivutuksen mekaanista luonnetta. sekundaariset neuropaattiset ja selkärangan kiputilat ja akuutti C6-C7-radikulopatia).
Erityiset leesiot vaikuttavat molemminpuolisiin hermojuuriin ja niihin liittyviin selkäydinsegmentteihin edessä, mukaan lukien:
Selkäkirurgi hyväksyi konsultaation, mutta katsoi, ettei ollut mitään tarjottavaa toiselle leikkaukselle.
Huhtikuun lopussa 2016 potilaan oikea käsi sai Restylane-hoitoa (0,15 ml).Injektio suoritetaan asettamalla portti 20 gaugen neulaan ja työntämällä sitten sisään 27 gaugen mikrokanyyli (DermaSculpt), jossa on tylppä kärki.Vertailun vuoksi vasenta kättä käsiteltiin seoksella, jossa oli 2 % puhdasta lidokaiinia (2 ml) ja 0,25 % puhdasta bupivakaiinia (4 ml).Annos kohtaa kohti on 1,0-1,5 ml.(Katso tämän prosessin vaiheittaiset ohjeet sivupalkista.) 9
Joillain muutoksilla injektiomenetelmä on samanlainen kuin perinteinen hermotukos ranteen tasolla mediaanihermon (MN), kyynärluuhermon (UN) ja pinnallisen radiaalihermon (SRN) anatomisella tasolla.Nuuskalaatikko - käden kolmion muotoinen alue, joka muodostuu peukalon ja keskisormen väliin.Kaksikymmentäneljä tuntia leikkauksen jälkeen potilas havaitsi jatkuvaa puutumista oikean käden neljännen ja viidennen sormen kämmenissä, mutta ei kipua.Suurin osa ensimmäisen, toisen ja kolmannen sormen puutumisesta hävisi, mutta sormenpäissä oli edelleen kipua.Kipupisteet, 4-5).Polttava tunne käden takaosassa on laantunut kokonaan.Kaiken kaikkiaan hän tunsi parannusta 75 prosenttia.
4 kuukauden iässä potilas huomasi, että oikean käden kipu oli edelleen parantunut 75–85 % ja sormien 1 ja 2 sivutunnottomuus oli siedettävä.Ei ole haittavaikutuksia tai haittavaikutuksia.Huomautus: Vasemman käden paikallispuudutuksen helpotus korjaantui viikon kuluttua leikkauksesta, ja hänen kipunsa palasi kyseisen käden perustasolle.Mielenkiintoista on, että potilas huomasi, että vaikka polttava kipu ja tunnottomuus vasemman käden yläosassa paikallispuudutusaineen injektion jälkeen oli laantunut, sen tilalle tuli erittäin epämiellyttävä ja ärsyttävä puutuminen.
Kuten aiemmin mainittiin, potilas kertoi, että XL-NMA:n saamisen jälkeen oikean käden neuropaattinen kipu parani merkittävästi.Potilas vieraili uudelleen elokuun lopulla 2016, kun hän kertoi, että parannus alkoi hidastua heinäkuun 2016 lopulla. Hän ehdotti tehostettua XL-NMA-hoitoa oikealle kädelle sekä XL-NMA-hoitoa vasemmalle kädelle ja kohdunkaulan alueelle. -olkavarsialue-kaksipuolinen, proksimaalinen olkapää, C4-alue ja C5-C6-taso.
Potilas vieraili uudelleen lokakuun puolivälissä 2016. Hän kertoi, että elokuussa 2016 tehdyn toimenpiteen jälkeen hänen polttava kipunsa kaikilla tuskallisilla alueilla oli säilynyt ja lieventynyt täysin.Hänen päävaivojaan ovat tylsä/vakava kipu kämmenen ja käden takaosassa (erilaisia kiputuntemuksia - jotkut ovat teräviä ja toiset tylsiä, riippuen hermosäikeistä) ja kireys ranteen ympärillä.Jännitys johtui hänen kohdunkaulan selkärangan hermojuurien vauriosta, joka sisälsi kuidut, jotka muodostavat kaikki käden kolme päähermoa (SRN, MN ja UN).
Potilas huomasi 50 %:n lisääntymisen kaularangan kiertoliikkeessä (ROM) ja 50 %:n vähenemisen kohdunkaulan ja käsivarren kivuissa C5-C6- ja C4-proksimaalisella olkapääalueella.Hän ehdotti kahdenvälisten MN:n ja SRN:n XL-NMA- augmentaatiota - UN- ja niska-olkavarsialue säilyi parantuneena ilman hoitoa.
Taulukossa 1 on yhteenveto ehdotetusta monitekijäisestä vaikutusmekanismista.Ne luokitellaan sen mukaan, kuinka lähellä ne ovat ajan suhteen vaihtelevan anti-nosiseption suhteen – suorimmasta vaikutuksesta ensimmäisten 10 minuutin aikana injektion jälkeen kestävään ja pitkittyneeseen helpotukseen, joka havaitaan joissakin tapauksissa vuoden tai kauemmin.
CL-HA toimii fyysisenä suojaavana esteenä muodostaen lokeron ja vaimentaen spontaanin toiminnan aktivaatiota C-kuitu- ja Remak-kimpun afferenteissa sekä mitä tahansa epänormaalia nosiseptiivista efapsia.10 CL-HA:n polyanionisen luonteen vuoksi sen suuret molekyylit (500 MDA - 100 GDa) voivat depolarisoida toimintapotentiaalin kokonaan sen negatiivisen varauksen suuruuden vuoksi ja estää signaalin siirtymisen.LMW/HMW-epäsopivuuskorjaus johtaa TNFa-stimuloituun geenin 6 proteiinin säätelyalueen tulehdukseen.Tämä stabiloi ja palauttaa immuunihermoston ylikuulumishäiriön ekstrasellulaarisen hermomatriisin tasolla ja estää periaatteessa kroonista kipua aiheuttavan tekijät.11-14
Pohjimmiltaan ekstrasellulaarisen hermomatriisin (ECNM) vaurion tai vaurion jälkeen tulee ilmeisen kliinisen tulehduksen ensimmäinen akuutti vaihe, johon liittyy kudoksen turvotus ja Aδ- ja C-kuitujen nosiseptorien aktivaatio.Kuitenkin, kun tämä tila muuttuu krooniseksi, kudostulehduksesta ja immuunihermon ylikuulumisesta tulee jatkuvaa, mutta subkliinistä.Kronisoituminen tapahtuu palaamisen ja positiivisen palautesilmukan kautta, mikä ylläpitää ja ylläpitää pro-inflammatorista, kipua edeltävää tilaa ja estää pääsyn paranemis- ja toipumisvaiheeseen (taulukko 2).LMW/HMW-HA-epäsopivuuden vuoksi se voi olla itseään ylläpitävä, mikä voi olla seurausta CD44/CD168 (RHAMM) -geenipoikkeavuuksista.
Tällä hetkellä CL-HA:n injektio voi korjata LMW/HMW-HA-epäsopivuuden ja aiheuttaa verenkiertohäiriöitä, jolloin interleukiini (IL)-1β ja TNFα voivat indusoida TSG-6:n säätelemään tulehdusta säätelemällä ja vähentämällä LMW- HA ja CD44.Tämä mahdollistaa normaalin etenemisen ECNM:n anti-inflammatoriseen ja analgeettiseen vaiheeseen, koska CD44 ja RHAMM (CD168) pystyvät nyt olemaan vuorovaikutuksessa HMW-HA:n kanssa oikein.Tämän mekanismin ymmärtämiseksi katso taulukko 2, joka havainnollistaa ECNM-vaurioon liittyvää sytokiinisarjaa ja neuroimmunologiaa.
Yhteenvetona voidaan todeta, että CL-HA:ta voidaan pitää HA:n superjättiläisenä Dalton-muotona.Siksi se on toistuvasti parantanut ja ylläpitänyt kehon HMW-HA:n palautumisen ja parantavan molekyylibiologian standarditoimintoja, mukaan lukien:
Keskustellessani tästä tapausraportista kollegoideni kanssa minulta kysyttiin usein: "Mutta kuinka vaikutus muuttuu perifeerisessä hoidossa kaukana niskavauriosta?"Tässä tapauksessa tunnetut vauriot kunkin CR ja CT myelografia Tunnistus tasolla selkäytimen segmentit C5-C6 ja C6-C7 (C6 ja C7 hermojuuret, vastaavasti).Nämä vauriot vahingoittavat hermojuurta ja selkäytimen etuosaa, joten ne ovat läheinen osa tunnettua radiaalisen hermojuuren ja selkäytimen lähdettä (eli C5, C6, C7, C8, T1).Ja tietysti ne tukevat jatkuvaa polttavaa kipua käsien takaosassa.Tämän ymmärtämiseksi paremmin on kuitenkin harkittava saapuvan saapuvan käsitettä.16
Afferenttineuralgia on yksinkertaisesti: "...Huolimatta kehon osan vähentyneestä tai epäherkkyydestä ulkoisille haitallisille ärsykkeille (hypoalgesia tai analgesia), vakava spontaani kipu vamman distaalisessa kehon osassa."16 Se voi Johtua kaikista hermostovaurioista, sekä keskus- että ääreishermostossa, mukaan lukien aivot, selkäydin ja ääreishermot.Afferentin hermon uskotaan johtuvan tiedon menetyksestä periferialta aivoihin.Tarkemmin sanottuna afferentissa sensorisessa informaatiossa on keskeytys, joka saavuttaa aivokuoren spinotalamuksen kautta.Tämän nipun alue sisältää kivun tai nosiseptiivisen syötteen siirron keskittyneenä talamukseen.Vaikka tarkka mekanismi on vielä huonosti ymmärretty, malli sopii hyvin kulloiseenkin tilanteeseen (eli nämä hermojuuret ja selkäydinsegmentit eivät ole täysin afferentteja säteittäiseen hermoon).
Siksi, kun sitä sovelletaan polttavaan kipuun potilaan käden selässä, taulukon 1 mekanismin 3 mukaisesti, vamman täytyy tapahtua sytokiinikaskadin tulehdusta edeltävän, myrkyllisen tilan käynnistämiseksi (taulukko 2).Tämä johtuu vahingoittuneiden hermojuurien ja selkäytimen segmenttien fyysisistä vaurioista.Koska ECNM on kuitenkin jatkuva ja diffuusi neuroimmuunikokonaisuus, joka ympäröi kaikkia hermorakenteita (eli se on kokonaisuus), sairastuneiden C6- ja C7-hermojuurien ja selkäydinsegmenttien aistihermosolut ovat jatkuvia ja raajan kontakti ja neuroimmuunikontakti molempien käsien takaosa.
Siksi etäisyysvaurio johtuu olennaisesti proksimaalisen ECNM:n oudosta vaikutuksesta etäisyydellä.15 Tämä saa CD44:n, CD168:n (RHAMM) havaitsemaan HATΔ:n ja vapauttamaan tulehduksellisia sytokiinejä IL-1β, IL-6 ja TNFα, jotka aktivoivat ja ylläpitävät distaalisten C-säikeiden ja Aδ-nosiseptorien aktivaatiota tarvittaessa (taulukko 2, #3) .Koska ECNM on vaurioitunut distaalisen SRN:n ympärillä, XL-NMA:ta voidaan nyt käyttää menestyksekkäästi in situ -interventioon CL-HA:n LMW/HMW-HA-epäsopivuuskorjauksen ja ICAM-1 (CD54) -tulehduksen säätelyn saavuttamiseksi (taulukko 2, #3- #5 sykli).
Siitä huolimatta on todella ilahduttavaa saada luotettavasti kestävää helpotusta vakaviin ja itsepäisiin oireisiin turvallisten ja suhteellisen vähän invasiivisten hoitojen avulla.Tekniikka on yleensä helppo suorittaa, ja haastavin seikka voi olla aistihermojen, hermoverkkojen ja kohteen ympärille ruiskutettavan substraatin tunnistaminen.Tämä ei kuitenkaan ole vaikeaa, kun teknologian standardointi perustuu yleisiin kliinisiin oireisiin.
Postitusaika: 12.8.2021